診療について

■口唇裂・口蓋裂（CLP）

●口唇裂・口蓋裂とは
胎児がお腹の中でしだいに成長するとき、顔は左右から伸びるいくつかの突起が癒合することによってつくられています。しかし、この癒合がうまくいかないと、その部位に裂け目が残ってしまいます。その結果として、唇が割れた口唇裂(こうしんれつ)や、口蓋が裂けて口腔と鼻腔がつながっている口蓋裂（こうがいれつ）が発生します。また、上顎の歯茎が裂けている場合は顎裂(がくれつ)といいます。これらの異常はしばしば合併します。口唇裂と顎裂の合併を唇顎裂(しんがくれつ)、顎裂と口蓋裂の合併を顎口蓋裂(がくこうがいれつ)、口唇裂、顎裂さらに口蓋裂の合併を唇顎口蓋裂(しんがくこうがいれつ)と呼びます。
これらの異常の発生する頻度は、日本人では約500〜600人の出産に1人の割合で、日本人に多い先天異常といわれています。妊娠の初期(顔や口蓋が形成される2-3か月ごろ)に、胎児に異常な力が加わったり、母体の栄養障害や精神的なストレス、さらに副腎皮質ステロイド薬や鎮痛剤など形態異常を誘発する薬(催奇性薬剤)を使ったり、風疹(ふうしん)にかかったり、放射線照射を受けることなどが要因としてあげられています。一部では遺伝によるものもあります。また、発生率は高齢出産になるほど高いともいわれています。 しかし、原因は不明なものが大多数を占め、7割に達しています。
審美的な障害や哺乳(ほにゅう)あるいは摂食障害、また発音障害などがみられます。また手足や耳の形態異常、ヘルニアや心臓の形態異常を合併することもあります。口蓋裂では口腔と鼻腔とが交通しているため鼻咽腔(びいんくう)が食物で汚染され、二次的に扁桃炎(へんとうえん)や中耳炎(ちゅうじえん)を起こしやすくなります。

●口唇裂・口蓋裂の治療
出産直後から成人するまでの長期間にわたる、一連の治療が必要となります。それには口腔外科、矯正歯科、小児歯科・スペシャルニーズ歯科、形成外科、耳鼻咽喉科、小児科、言語治療科、一般歯科などによる総合治療が必要です。
口蓋裂児ではミルクを上手に飲んだり、顎の正常な発育をしたりするため、出生後よりホッツ床という装具(プレート)を可及的早期に作製し、口腔に装着します。口唇裂を閉鎖する口唇形成術の時期は、抵抗力のできる生後3-6か月、体重5kg以上が目安とされています。一方、口蓋裂では言葉を覚え始める1歳半から2歳ごろに口蓋形成術を行うのが理想的です。手術後は正しい発音ができるように言語聴覚士による言語治療を行います。手術後も鼻咽腔の閉鎖が不十分な場合は、発音が鼻声となります。このような場合には、スピーチエイドとよぶ補助器具を装着することもあります。口唇裂、顎裂、口蓋裂の患者さんは、もともと上顎の発育が不十分なうえに、形成術による術後の瘢痕(はんこん)のため、さらに発育がわるくなっているのが普通です。このため、上顎の成長が極端にわるく、下顎の前歯が上顎の前歯より前に位置する反対咬合(はんたいこうごう)が必発します。また、歯胚(しはい:歯の芽)が欠如し、歯が生えてこなかったり、歯並びや噛み合わせもわるかったりすることが多く、矯正歯科治療が必要となります。そのため、４歳頃に矯正歯科による歯並びの管理や治療が開始されます。治療開始から顎の成長が落ち着くまでは上顎と下顎の大きさを整えたり、歯の生え変わりを誘導することを主に行います。顎の成長が落ち着いた頃に、マルチブラケット装置を使って全体的な歯並びを整える治療を行います。上顎と下顎のずれが大きいため歯並びを整えることが困難な場合は、将来的に顎の手術を併用して歯並びを整えます。
就学前後には、必要に応じて唇や口蓋の形、発音、見た目などを改善するための 二次手術 を検討します。すべての患者さんに必要なわけではなく、成長や機能の状態をみて判断します。8〜11歳頃 には、歯ぐきの骨が足りない部分、つまり顎裂部に対して 骨移植を行うことがあります。これは、永久歯がきれいに生えてくるための土台を作ったり、歯列や鼻の土台を安定させたりする目的で行います。14歳以降 になると、成長の状態をみながら、唇や鼻の修正手術、外科矯正手術などを検討する場合があります。特に、顎の成長やかみ合わせに大きなずれがある場合には、成長が落ち着いてから治療方針を決めます。このように、口唇裂・口蓋裂の治療は、赤ちゃんの時期から思春期以降まで続くことがあります。ただし、治療の内容や時期は、裂のタイプ、全身状態、歯や顎の成長、ことばの発達によって一人ひとり異なります。そのため、口腔外科、小児歯科、矯正歯科、言語聴覚士などが連携しながら、お子さんにとって最もよい時期と方法を相談して進めていきます。

■顎変形症

顎変形症は、顎の発育異常で、顔面形態の異常や機能障害を伴います。生まれつきのもの(先天性)と、生後に生じたもの(後天性)とがあります。
上顎後退症は、上顎の骨の成長が悪いために、上顎が陥凹したようにみえます。口唇裂・口蓋裂（こうしんれつ・こうがいれつ）の術後やダウン症候群で多くみられます。下顎の歯列が上顎の歯列に対して前方で噛み合っているのが特徴です。
下顎後退症は、下顎の骨の成長が悪く、鳥の横顔のようにみえます(鳥貌 ちょうぼう)。顎の関節が外傷や感染などにより傷害された場合(顎関節強直症：がくかんせつきょうちょくしょう)によく生じます。

上顎前突症は、上顎の骨が異常に発達したため、咬合時に上顎の前歯が下顎の前歯より異常に前の方にあります。これには、単に歯のみが突出している歯性のものと、上顎の骨自体が前突している骨格性のものとがあります。歯性のものでは口を閉じても前歯が口から出ていることが多く、乳幼児期の指しゃぶりや口呼吸などの悪習慣によって生じることが多いといわれています。骨格性のものでは、顔の中央部が突出してみえます。
下顎前突症は、下顎の骨が異常に発達したため、咬合時に下顎の前歯が上顎の前歯より前方にあります。反対咬合、俗に「受け口」ともいいます。顔の中央部がやや陥凹し、顔の下半分が長く、横からみると、皿様あるいは三日月様にみえます。この異常は日本人にとくに多くみられます。上顎前突症と同様に、歯性と骨格性のものとに分けられます。
以上のほか、咬合時に上下の前歯にすき間を認める開咬症（かいこうしょう）や、下顎骨が左右非対称で、このため顔も非対称となる顔面非対称(がんめんひたいしょう)などの異常があります。開咬症では、口を閉鎖できないため口呼吸となり、口腔乾燥症の原因となったり、咀しゃくや発音にも障害をきたしたりします。これらの病態は組み合わさって生じることもあります(小上顎症+下顎前突症、下顎前突症+下顎非対称など)。

■口腔乾燥

口の中が渇く(口渇といいます)のは、水分の摂取量が少なかったり、急激に多量の水分が失われたりする時(たとえば激しい運動時)に生じます。慢性的に水分の摂取量の不足が続く場合は、全身的な疾患や何か重大な障害(たとえば腫瘍による嚥下困難)が考えられます。大量に水分を喪失する場合としては、高熱による多量の発汗や糖尿病による多尿など、原因となる重大な疾患があり、脱水の結果として口渇が生じます。抗ヒスタミン薬や制酸薬(せいさんやく)、降圧薬(こうあつざい)や向精神薬(こうせいしんやく)の服用でも唾液分泌は少なくなります。口腔がんや咽頭がんなどの放射線治療後では、顕著な唾液分泌現象が起こることがあります。鼻づまりによる口呼吸(こうこきゅう)は口腔粘膜の乾燥を促し、義歯が唾液の分泌を抑制する場合もあります。また、自己免疫疾患であるシェーグレン病でも、唾液腺の分泌機能が著しく障害されるために、口腔の乾燥がみられます。この病気では、同時に涙の分泌量も減少し、目の乾燥もみられます。治療はシュガーレスガム、レモンなど唾液分泌を促進させるものを摂取する、人工唾液で唾液を補充するなどの対症療法が効果的です。シェーグレン病による口腔乾燥に対しては、唾液分泌を促進させる薬剤である塩酸セビメリンや塩酸ピロカルピンが開発され、高い効果を認めていますが、治療薬はまだ開発されていません。また、巨赤芽球性貧血(きょせきがきゅうせいひんけつ)や鉄欠乏性貧血(てつけつぼうせいひんけつ)など、全身性疾患の部分症状として、萎縮性の舌炎とともに口渇がみられる場合があります。このような場合は、原因疾患に対しての治療が必要になります。

口腔乾燥により、虫歯リスクや歯周病リスクの増加、嚥下障害や口腔カンジダ症の発生に繋がります。

■埋伏歯

永久歯は通常、適切な時期になると顎の骨の中から萌出（ほうしゅつ）し、正常な歯並びを形成します。しかし、顎の大きさに対して歯が大きい場合や、生えるためのスペースが不足している場合、あるいは歯の向きや位置に異常がある場合には、歯が顎の骨や歯ぐきの中に埋まったまま萌出できないことがあります。このような状態を「埋伏歯（まいふくし）」といいます。埋伏歯は犬歯や第二大臼歯などにもみられますが、最も多いのは智歯（親知らず）です。智歯は永久歯の中で最後に萌出するため、十分なスペースを確保できないことが多く、斜めや横向きに萌出したり、一部だけ歯ぐきから出た状態（半埋伏）や、完全に骨の中に埋まった状態（完全埋伏）となることが少なくありません。また、智歯は退化傾向のある歯であるため、生まれつき存在しない場合もあり、萌出しないこと自体が異常とは限りません。埋伏した智歯は、症状がないまま経過することもありますが、放置することでさまざまな口腔内トラブルを引き起こす可能性があります。斜めや横向きに萌出した智歯では、手前の第二大臼歯との間に汚れがたまりやすくなるため、むし歯や歯周病の原因となります。また、歯ぐきの一部が歯を覆った状態では細菌が繁殖しやすく、智歯周囲炎と呼ばれる炎症を繰り返すことがあります。さらに、埋伏智歯は第二大臼歯の歯根吸収や歯槽骨の吸収を引き起こすことがあり、まれではありますが、含歯性嚢胞（がんしせいのうほう）などの嚢胞性病変や、歯原性腫瘍が発生することも報告されています。

このような理由から、炎症を繰り返す場合や、周囲の歯や顎の骨に悪影響を及ぼしている場合、あるいは将来的に病変を生じるリスクが高いと考えられる場合には、抜歯をおすすめしています。

■智歯周囲炎

智歯(親知らず)の萌出(ほうしゅつ)に際してみられる歯冠(しかん)周囲の炎症を、とくに智歯周囲炎と呼び、20歳前後の若い人に発生する頻度の高い疾患です。最も遅く、また最も後方に萌出する智歯は、萌出異常をきたし、完全萌出せず、歯肉が歯冠を部分的に覆ったままになりやすいため、不潔で、歯肉の炎症をおこしやすくなっています。 智歯周囲炎が周囲の軟組織や顎骨(がっこつ:あごの骨)に波及して顔が腫れたり、口が開きにくくなったりすることがあります。抗菌薬や消炎鎮痛薬を投与し、うがい薬などを併用して消炎させた後、余分な歯肉を切除（歯肉弁切除）したりしますが、萠出位置の異常があったり、炎症をくり返しているような場合は、智歯を抜歯します。

■その他

口腔悪性腫瘍に対する治療方針については、耳鼻科や腫瘍内科などと連携を行い、九州大学がんセンターの口腔部会でカンファレンスを行い、一人一人の患者さんにベストの治療を選択できるように日々取り組んでいます。また、口唇口蓋裂については専門外来（CLPクリニック）を開設し、出生前からカウンセリングを行い、両親の不安や疾患に対する偏見を取り除くようにしています。また、出生後は早期に往診を行い、治療説明や哺乳指導を行います。さらにCLPクリニックでは小児歯科や矯正歯科など他の専門科と連携を取って包括的チーム医療を行っています。